おおたけ医院

WEB問診

問診票の記入日をご確認ください。

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  • 月

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診察券番号（予約番号）を入力してください。
お名前を入力してください。
生年月日を入力してください。

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Q.01

どのような症状ですか？

全角100文字まで

Q.02

いつからですか？

Q.03

他に気になることはありますか？

Q.04

ご希望があればチェックしてください。

Q.05

女性の方にお聞きします。

現在、妊娠や授乳はしていますか？

当院をはじめて受診される方は、以下の項目についてもご確認ください。

Q.06

治療中の病気はありますか？

Q.07

現在、処方されているお薬はありますか？

Q7-1. 「はい」とお答えの方へ

当日、お薬手帳など処方の分かるものをご持参ください。

Q.08

薬や食品等でのアレルギーはありますか？

Q8-1. 「はい」とお答えの方へ

お薬・食品の種類とどのような症状だったか教えてください。