七ツ石内科

WEB問診

初診の方

問診票の記入日をご確認ください。
お名前を入力してください。
お名前のフリガナを入力してください。
性別を選択してください。
生年月日を入力してください。
住所を入力してください。

※郵便番号をいれると市町村名まで自動入力されます

電話番号を入力してください。

※日中に連絡がつきやすい番号を入力してください

※0173××○○○○、090××××○○○○ ハイフン(-)はなしでお願いします。

主訴

本日はどのような内容で来院されましたか?

全角100文字まで

症状がある部位を下図から選択してください。

※イラストにタッチすると、赤く色が付きます

全身前
全身後

※さらに手足を詳しく選択する場合は、下記から選択してください。

左手から選ぶ
左手背側
左手内側
右手から選ぶ
右手背側
右手内側
左足から選ぶ
左足背側
左足内側
右足から選ぶ
右足外側
右足内側

現病歴

上記の症状はいつからはじまりましたか?

小児の方へ

体温と体重を入力してください。
  • 体温

  • 体重

  • kg

既往歴

現在治療中、もしくは、過去に治療した病気はありますか?(手術含む)

「はい」とお答えの方へ

どのような病気(手術)ですか?

上記について通院中であれば、病院を教えてください。

生活歴

生活習慣について教えてください。

食事状況

行動量

お酒

「飲む」とお答えの方へ

  • 種類

  • 量 

  • 頻度

タバコ

「吸う」とお答えの方へ

  • 一日平均

睡眠時間

  • 一日平均

    時間

便通

家族歴

肉親で以下の疾患にかかった方はいますか?

糖尿病

コレステロール高値

高血圧

ガン

心疾患

精神科疾患

内服薬

内服薬について教えてください。

現在服用中のお薬はありますか?

「はい」とお答えの方へ

お薬手帳またはお薬をお持ちですか?

なし(忘れ)の場合は、わかる範囲で下記にご記入ください。

いままで副作用が出たお薬はありますか?

「はい」とお答えの方へ

どのようなお薬ですか?また、どのような症状ですか?

アレルギー

お薬、食べ物等でアレルギーはありますか?

「はい」とお答えの方へ

どのようなお薬、食べ物ですか?また、どのような症状ですか?

現症

現在、以下の症状はありますか?

妊娠

女性の方で、妊娠中、もしくはその可能性はありますか?

※妊娠している方はレントゲン写真を撮りません