七ツ石内科　WEB問診

問診票の記入日をご確認ください。

年
月
日

お名前を入力してください。

お名前のフリガナを入力してください。

性別を選択してください。

男
女

生年月日を入力してください。

年
月
日

住所を入力してください。

※郵便番号をいれると市町村名まで自動入力されます

〒

電話番号を入力してください。

※日中に連絡がつきやすい番号を入力してください

※0173××○○○○、090××××○○○○ ハイフン(-)はなしでお願いします。

主訴

本日はどのような内容で来院されましたか？

全角100文字まで

症状がある部位を下図から選択してください。

※イラストにタッチすると、赤く色が付きます

※さらに手足を詳しく選択する場合は、下記から選択してください。

左手から選ぶ

右手から選ぶ

左足から選ぶ

右足から選ぶ

現病歴

上記の症状はいつからはじまりましたか？

小児の方へ

体温と体重を入力してください。

体温
℃

体重
kg

既往歴

現在治療中、もしくは、過去に治療した病気はありますか？（手術含む）

いいえ
はい

生活歴

生活習慣について教えてください。

食事状況

一日３食
一日２食
一日１食
（間食あり）

行動量

日常行動程度
運動する（仕事含む）

お酒

飲まない
飲む

「飲む」とお答えの方へ

タバコ

吸わない
禁煙中
吸う

「吸う」とお答えの方へ

一日平均
本

睡眠時間

一日平均
時間

便通

一日平均回
日に一回

家族歴

肉親で以下の疾患にかかった方はいますか？

糖尿病

コレステロール高値

高血圧

ガン

心疾患

精神科疾患

内服薬

内服薬について教えてください。

現在服用中のお薬はありますか？

いいえ
はい

「はい」とお答えの方へ

お薬手帳またはお薬をお持ちですか？

ある
なし(忘れ)

なし(忘れ)の場合は、わかる範囲で下記にご記入ください。

お薬の名前　
病院名

いままで副作用が出たお薬はありますか？

いいえ
はい

「はい」とお答えの方へ

どのようなお薬ですか？また、どのような症状ですか？

アレルギー

お薬、食べ物等でアレルギーはありますか？

いいえ
はい

「はい」とお答えの方へ

どのようなお薬、食べ物ですか？また、どのような症状ですか？

現症

現在、以下の症状はありますか？

妊娠

女性の方で、妊娠中、もしくはその可能性はありますか？

※妊娠している方はレントゲン写真を撮りません

いいえ
はい＿

初診の方