WEB問診

健康診断の方

問診票の記入日をご確認ください。

• 年

• 月

• 日

診察券番号をお持ちの方は入力してください。

お名前を入力してください。

お名前のフリガナを入力してください。

性別を選択してください。

• 男
• 女

生年月日を入力してください。

• 年

• 月

• 日

住所を入力してください。

※郵便番号をいれると市町村名まで自動入力されます

• 〒

電話番号を入力してください。

※日中に連絡がつきやすい番号を入力してください。

※0173××○○○○、090××××○○○○ ハイフン(-)はなしでお願いします。

業務歴

アルバイト等も含め、今までどんなお仕事に就いてきたか教えてください。

全角100文字まで

自覚症状

気になる症状がありましたら教えてください。

既往歴

現在治療中、もしくは、過去に治療した病気はありますか？（手術含む）

• いいえ
• はい

「はい」とお答えの方へ

どのような病気（手術）ですか？

• 糖尿病
• 心疾患
• 甲状腺疾患
• 不整脈
• 高血圧
• 脳血管疾患
• 尿酸高値
• 緑内障
• コレステロール高値
• ガン
• 喘息
• 前立腺肥大
• アトピー性皮膚炎
• 精神疾患
• 腎疾患
• 骨粗鬆症
• その他　

上記について通院中であれば、病院を教えてください。

生活歴

生活習慣について教えてください。

食事状況

• 一日３食
• 一日２食
• 一日１食
• （ 間食あり ）

行動量

• 日常行動程度
• 運動する（仕事含む）

お酒

• 飲まない
• 飲む

「飲む」とお答えの方へ

• 種類

• 量　

• 頻度

タバコ

• 吸わない
• 禁煙中
• 吸う

「吸う」とお答えの方へ

• 一日平均

  本

睡眠時間

• 一日平均

  時間

便通

• 一日平均回
• 日に一回

家族歴

肉親で以下の疾患にかかった方はいますか？

糖尿病

• 父
• 母
• 兄弟・姉妹
• 祖父
• 祖母
• おじ
• おば

コレステロール高値

• 父
• 母
• 兄弟・姉妹
• 祖父
• 祖母
• おじ
• おば

高血圧

• 父
• 母
• 兄弟・姉妹
• 祖父
• 祖母
• おじ
• おば

ガン

• 父
• 母
• 兄弟・姉妹
• 祖父
• 祖母
• おじ
• おば

心疾患

• 父
• 母
• 兄弟・姉妹
• 祖父
• 祖母
• おじ
• おば

精神科疾患

• 父
• 母
• 兄弟・姉妹
• 祖父
• 祖母
• おじ
• おば

内服薬

内服薬について教えてください。

現在服用中のお薬はありますか？

• いいえ
• はい

「はい」とお答えの方へ

お薬手帳またはお薬をお持ちですか？

• ある
• なし(忘れ)

なし(忘れ)の場合は、わかる範囲で下記にご記入ください。

• お薬の名前　
• 病院名　

いままで副作用が出たお薬はありますか？

• いいえ
• はい

「はい」とお答えの方へ

どのようなお薬ですか？また、どのような症状ですか？

アレルギー

お薬、食べ物等でアレルギーはありますか？

• いいえ
• はい

「はい」とお答えの方へ

どのようなお薬、食べ物ですか？また、どのような症状ですか？

現症

現在、以下の症状はありますか？

• 口・喉が渇く
• 手足がしびれる
• 便秘
• 水分をたくさんとる
• 目がかすむ
• 下痢
• 尿が多い
• 視力低下
• 疲れやすい

妊娠

女性の方で、妊娠中、もしくはその可能性はありますか？

※妊娠している方はレントゲン写真を撮りません

• いいえ
• はい＿