WEB問診

再診の方

問診票の記入日をご確認ください。

• 年

• 月

• 日

診察券番号をお持ちの方は入力してください。

お名前を入力してください。

生年月日を入力してください。

• 年

• 月

• 日

主訴

本日はどうされましたか？

• 定期受診のみ
• その他

「その他」とお答えの方へ、具体的に教えてください。

全角100文字まで

症状がある部位を下図から選択してください。

※イラストにタッチすると、赤く色が付きます

※さらに手足を詳しく選択する場合は、下記から選択してください。

左手から選ぶ

右手から選ぶ

左足から選ぶ

右足から選ぶ

小児の方へ

体温と体重を入力してください。

• 体温

• ℃

• 体重

• kg

自覚症状

体調はいかがですか？

• 変わりなし
• その他

「その他」とお答えの方へ、具体的に教えてください。

全角100文字まで