中島クリニック

WEB問診

初診用

問診票の記入日をご確認ください。

  • 年

  • 月

  • 日

診察券番号をお持ちの方は入力してください。
お名前を入力してください。
お名前のフリガナを入力してください。
性別を選択してください。

生年月日と年齢を入力してください。

  • 年

  • 月

  • 日

  • 才

住所を入力してください。

※郵便番号をいれると市町村名まで自動入力されます

  • 〒

電話番号を入力してください。

※ハイフン不要

※日中に連絡がつきやすい番号を入力してください

勤務先を入力してください。

  • 名称

  • 所在地

身長と体重を入力してください。

  • 身長

    cm

  • 体重

    kg

Q.01

お身体の具合の悪い様子を教えてください。

いつから

  • 年

  • 月

  • 日 ころから

    どのような症状がありますか？

    100文字まで

体温

  • ℃

Q.02

現在、治療中の病気はありますか？

Q02-1. 「はい」とお答えの方へ

どのような病気ですか？

Q.03

現在、内服中のお薬はありますか？

Q03-1. 「はい」とお答えの方へ

お薬手帳はお持ちですか？

お薬手帳なし(忘れ)の場合

Q.04

今までにかかったことのある主な病気はありますか？

Q04-1. 「はい」とお答えの方へ

どのような病気ですか？

Q.05

今までにショックやアレルギーを起こしたことはありますか？

Q05-1. 「はい」とお答えの方へ

原因は何ですか？

Q.06

緑内障はありますか？

Q.07

喘息はありますか？

Q.08

不整脈はありますか？

Q.09

たばこを吸っていますか？

Q09-1. 「現在吸っている」、「かつて吸っていたことがある」とお答えの方へ

  • 1日の平均本数

    本／日

  • いつから？

    才頃

  • （いつまで？

    才頃）

Q.10

お酒を飲みますか？

Q10-1. 「毎日」、「時々」、「付き合い程度」とお答えの方へ

  • 週

    回

  • 何を？

  • どの位の量？

Q.11

男性の方に質問します。

前立腺肥大はありますか？

Q.12

女性の方に質問します。

妊娠あるいはその可能性はありますか？

  • ヵ月

Q.13

当院をお知りになった理由をお聞かせください。

    • 検索エンジンの種類

    検索ワード

    • SNSの種類

Q.14

その他に心配な点や相談したいことがあればご記入ください。

100文字まで