ながまつ内科・小児科クリニック

WEB問診

事前問診票

の項目は必ずご記入ください。問診の記録が完了しません。

問診票の記入日をご確認ください。

  • 年

  • 月

  • 日

来院の際のお車のナンバー４桁をご入力ください。
診察券番号をお持ちの方は入力してください。
お名前を入力してください。
生年月日と年齢を入力してください。

  • 年

  • 月

  • 日

携帯番号を入力してください。

※ハイフン不要

お薬手帳はお持ちですか？

（小児のみ）体重を入力してください。

  • kg

Q.01

症状はどのようなものがありますか？（チェックしてください。複数可）

「発疹がでた」とお答えの方へ

発疹が出た部位をチェックしてください。（複数可）

Q.02

上記症状はいつからありますか？

Q.03

保育園や学校、家族内で流行している以下の病気があればチェックしてください。

Q.04

通園・通学先を教えてください。

保育園・幼稚園

小学校

Q.05

最近感染したものがあれば、チェックしてください。

Q.06

その他（以下のご希望がございましたらチェックしてください。）

  • 薬は を希望

Q.07

現在内服中の薬はありますか？

Q.08

クリニック到着後のお電話で受付完了になります。※必ずお電話ください。TEL.0978-22-0022