永井医院

WEB問診

問診票の記入日をご確認ください。

  • 年

  • 月

  • 日

診察券をお持ちの方は、カルテ番号を入力してください。
生年月日を入力してください。

  • 年

  • 月

  • 日

お名前をひらがなまたはカタカナで入力してください。
性別を選択してください。

携帯電話番号を入力してください。

Q.01

どのような症状ですか？（複数回答可）

  • 月

    日

  • 時 ころから

Q.02

新型コロナウイルス感染者やインフルエンザ感染者と接触した可能性はありますか？

「はい」とお答えの方へ。接触した可能性があるのはどちらですか？

感染症名

場所

Q.03

自宅で検査をしましたか？

「はい」とお答えの方へ。検査結果を教えてください

新型コロナ

インフルエンザ

Q.04

病院で処方され、服用しているお薬はありますか？

「はい」とお答えの方へ。病名を教えてください。

Q.05

女性の方にお聞きします。

現在、妊娠中もしくは授乳中ですか？

Q.06

他に伝えたいことがあれば入力してください。

全角100文字まで