WEB問診

1, 記入日

• 年

• 月

• 日

2, 氏名

3, ふりがな

4, 性別

• 男　
• 女

5, 生年月日

• 西暦

  年

• 月

• 日

6, 年齢

• 才

7, 住所

• 〒 ※入力例：1620801
• 都道府県
• 市町村名・番地
• マンション・ビル名・部屋番号

8, 電話番号

9, メールアドレス

10, ご職業

デスクワーク

営業系

主に肉体労働

主婦

学生

その他

11, 当院を知ったきっかけをお聞かせください。

• 紹介　名前：
• WEB
• その他　

12, 今までにＡＫＡ-博田法の治療を受けたことがありますか。

いいえ

はい　病院名：

13, どのような症状ですか。また、それはいつ頃からですか。

全角100文字まで

14, 症状の強さはどの程度ですか（最近のおおよその程度で結構です）。

症状が弱い←	→症状が強い
0　 1　 2　 3　 4　 5　 6　 7　 8　 9　 10
0：全く痛くない、10：今まで感じた痛みの中で最も痛い

15, 今までかかった又は現在治療中の病気、怪我はありますか。

• なし　
• 高血圧　
• 糖尿病　
• 脂質代謝異常　
• 癌　
• 骨折　

その他

16, 現在、服用中のお薬はありますか。（お薬手帳があれば持参してください）

いいえ

はい

17, 何か日常的に運動をされていますか。（例：ジム、ヨガ、ゴルフ、散歩…）

いいえ

はい

18, 他にお知らせいただけることがありましたらお書きください。

全角100文字まで

ご協力ありがとうございました。