埼玉県さいたま市上落合クリニック

WEB問診

問診票の記入日をご確認ください

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診察券番号をお持ちの方は入力してください
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発熱が続いている場合は以下も入力してください

  • 　昨日　最高

    度

  • 一昨日　最高

    度

電話番号を入力してください

※ハイフンは不要です

Q.01

本日はどうなさいましたか？当てはまるものすべてチェックしてください。
また、いつからどのような症状で困っているのか、フリースペースにご記載ください

    • 「前回の症状の続き」とお答えの方へ

    経過はいかがですか？

0/250文字

Q.02

現在の状態はどうですか？

機嫌

睡眠

食事

水分

Q.03

現在、他院から処方されている薬があれば入力してください

Q.04

周りで流行している病気があれば入力してください

Q.05

以下のご希望についてお聞きします

お薬の形状にご希望はありますか？

「あり」とお答えの方へ

解熱剤のご希望はありますか？

「あり」とお答えの方へ

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