WEB問診

発達相談用

受診日を入力してください

• 年

• 月

• 日

• 時

• 分

受診される方のお名前を入力してください

お名前

フリガナ

記入者のお名前と続柄を入力してください

続柄

• 本人
• 母
• 父
• その他  

お名前

受診される方の生年月日と年齢を入力してください

• 年

• 月

• 日

• 歳

• か月（受診日時点）

性別を選択してください

• 女
• 男

住所を入力してください

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• 〒

電話番号を入力してください

自宅

携帯電話

• 本人
• 母
• 父
• その他  

クリニックの名前を出してお電話しても構いませんか

• はい
• いいえ

学校・園名または職業を入力してください

Q.01

主な心配ごとは何ですか

全角100文字まで

Q.02

次のうち、当クリニックに一番期待することは何ですか

• 診断
• 心理検査
• お薬の処方
• カウンセリング
• 家族の接し方
• その他  

Q.03

妊娠・出生時のことについて教えてください

妊娠中や出産時に何か問題はありましたか

• ない
• ある  

出生週数・体重

• 第

  週

• g

Q.04

発達の様子を教えてください

首がすわった

• か月

一人で歩いた

• 歳

• か月

パパ、ママなどの簡単な言葉を使う

• 歳

• か月

１歳６ヶ月健診の指摘

• ない
• ある  

３歳児健診の指摘

• ない
• ある  

Q.05

就学前に通所していたところ（療育センター・保健所など）はありますか

• ない
• ある

「ある」とお答えの方へ

期間

• 歳から

• 歳まで

施設名

Q.06

保育園・幼稚園にはいつから通いましたか

• 歳から

Q.07

幼児期に次のようなことはありましたか

• 視線が合いにくい
• 言葉がなかなか増えない
• 独語が多い
• 迷子になりやすい
• 独り遊びが多い
• こまのようにグルグル回る
• つま先で歩く
• 道順や物の位置にこだわる
• ミニカーなどをきれいに並べる
• 回転物（タイヤ等）を眺める
• 特定のマークやCMが好き
• 特定のものだけ記憶力が良い
• 特になし

Q.08

園・学校生活で困ったことはありますか

友人のこと

• ない
• ある  

（小学生以上の方）勉強のこと

• ない
• ある  

その他

Q.09

発達について相談・医療機関に行かれたことはありますか

• ない
• ある

「ある」とお答えの方へ

１つ目を入力する

年齢

• 歳

施設名

担当者

内容・結果

２つ目を入力する

年齢

• 歳

施設名

担当者

内容・結果

Q.10

今までにかかった病気や治療中の病気はありますか

• ない
• ある

「ある」とお答えの方へ

１つ目を入力する

年齢

• 歳

病名

２つ目を入力する

年齢

• 歳

病名

Q.11

現在、常用している薬はありますか

• ない
• ある

「ある」とお答えの方へ

薬剤名

Q.12

薬や食べ物のアレルギーはありますか

• ない
• ある

「ある」とお答えの方へ

薬アレルギー

食べ物アレルギー

Q.13

ご家族についてお聞きします

母

• 歳

  職業

• 健康状態

父

• 歳

  職業

• 健康状態

きょうだい（ご本人は除く）

１人目を入力する

• 歳

  性別

  女 男

• 学年または職業

• 健康状態

２人目を入力する

• 歳

  性別

  女 男

• 学年または職業

• 健康状態

３人目を入力する

• 歳

  性別

  女 男

• 学年または職業

• 健康状態

同居している人（ご本人は除く）を教えてください

• 母
• 父
• きょうだい  

  人

• 母方祖母
• 母方祖父
• 父方祖母
• 父方祖父
• その他  

Q.14

上記のフォームに入力しきれないこと、その他、医師に知らせておきたいこと・ご希望があればご記入ください

全角200文字まで

Q.15

当院をどこでお知りになりましたか

• 紹介  
• インターネット
• その他  

当院の個人情報取扱方針に同意いただけますか

• はい
• いいえ

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この問診票の控えをメールで送信しますか。なお住所氏名など個人情報はメールには記載されません

• いいえ
• はい

「はい」とお答えの方へ

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