長野県長野市あらかわファミリークリニック

WEB問診

問診票の記入日をご確認ください

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診察券番号をお持ちの方は入力してください
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性別を選択してください

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来院される方の携帯電話番号を入力してください

現在の体温を入力してください

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小児の方現在の体重を入力してください ※薬の量の関係で必要になります

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薬の形状にご希望があればチェックしてください

Q.01

いつから、どのような症状ですか？

100文字まで

Q.02

周囲で流行している感染症はありますか？または１週間以内に同居の方で体調不良の方はいますか？

「はい」とお答えの方へ

どこで、どのような病気ですか？またはどなたが、どのような症状ですか？

Q.03

１週間以内にコロナやインフルエンザ検査をしましたか？

「はい」とお答えの方へ

いつ頃、結果はどうでしたか？

Q.04

他の病院で薬を貰っていますか？

「はい」とお答えの方へ

薬剤名

Q.05

今までにかかったことのある病気、または現在治療中の病気はありますか？

「はい」とお答えの方へ

いつ頃、どのような病気ですか？

Q.06

医師へ相談したいことがあればご記入ください

100文字まで

Q.07

薬のアレルギーはありますか？

「はい」とお答えの方へ

該当する薬剤名

Q.08

女性の方にお尋ねします

現在妊娠していますか？

現在授乳中ですか？

Q.09

お車でお越しの場合はご記入ください

車種・色

ナンバー

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